职工基本医保普通门诊保障待遇

参保职工在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合规定的医疗费用纳入普通门诊保障范围。

1个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再计算。将参保职工普通门诊年度最高支付限额由医疗费用最高支付限额调整为基金最高支付限额,将在职职工普通门诊医疗费用年度基本医疗保险基金最高支付限额提高至3500元、退休职工年度基金最高支付限额提高至4500元。超过基本医保年度支付限额以上的费用由大额医疗补助资金再按相应医疗机构级别支付比例给予1000元的补助。参保职工年度内符合条件但未享受普通门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点；年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%(含)的，下一年度的支付比例相应提高0.5个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保职工享受了激励待遇的，激励待遇重新计算。参保职工变更参保类型，获得的激励待遇不随之转移。

职工基本医保住院待遇

参保职工在三级、二级、一级及以下定点医疗机构发生的职工医保政策范围内住院费用，年度起付标准分别为900元、700元、400元。年度内，参保职工第二次住院的起付标准下调为减半收取，自第三次住院起不设起付标准。参保职工年度内发生的政策范围内住院医疗费用(含门诊慢特病费用)超过起付标准的部分，纳入基本医疗保险支付的费用最高支付限额调整为24万元，根据医院级别，按原支付比例实行分段累进制支付。

职工大额医疗费用补助待遇

将原职工基本医疗保险对累进24万元以上住院医疗费用的保障部分，以及原职工大病保险对个人累计负担超出一定数额的保障部分,整合为职工大额医疗费用补助,并做进一步优化完善。参保职工一个年度内发生的政策范围内住院医疗费用,超过24万元的,由职工大额医疗费用补助资金给予90%的补助，年度最高补助40万元。年度内经累进报销后住院医疗费用，个人负担1.8万元(含）以上、10万元以下的部分，由职工大额医疗费用补助资金给予70%的补助，10万元(含）以上、30万元以下的部分给予80%的补助，30万元（含）以上的部分给予90%的补助，年度最高补助50万元。

职工基本医保门诊慢特病保障待遇

    职工医疗保险门诊慢特病医疗费用的起付标准为900元，其中恶性肿瘤门诊放化疗的起付标准为300元，严重精神障碍患者不设门诊慢特病起付标准。超过起付标准的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，支付比例按住院医疗费用支付比例报销。参保职工门诊慢特病的年度支付限额（起付标准以上合规医疗费用额），按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算，参保职工备案两个及以上病种的，年度支付限额以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。其中尿毒症透析治疗及组织或器官移植（抗排异治疗）实行定额结算，不计算年度支付限额。跨省直接结算的门诊慢特病10种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

 职工生育保障待遇

1.孕期检查费待遇。参保职工生育时享受基本医疗保险统筹待遇的，可享受孕期检查费待遇，统一执行800元/人的标准，在生育时，由定点医疗机构按规定进行孕检备案后，与生育医疗费用待遇一并结算。

2.生育医疗费待遇。参保职工在本市或我市行政区域外生育的，生育医疗费待遇调整为由医保基金按比例支付，不设起付标准和待遇支付限额，政策范围内生育医疗费用的基金支付比例为100%。参加职工基本医疗保险男职工的未就业配偶，未享受生育医疗费待遇的，其政策范围内生育医疗费用由基金按照50%的比例支付。

3.计划生育手术费待遇。参保职工行计划生育手术时享受基本医疗保险待遇的，可享受计划生育手术费待遇，实行限价支付，高于规定标准的，按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。流产术、引产术4个月以下500元/人，4个月以上(含4个月)1300元/人；放置（取出）宫内节育器费150元/人；输卵管结扎术费694元/人；输卵管修复整形术﹙吻合、再通、整形﹚费1616元/人；输精管结扎术费455元/人；输精管单侧吻合术费874元/人。

4.生育津贴待遇。参保职工生育津贴的领取条件不与其是否享受生育医疗费待遇挂钩，以职工生育当月的缴费状态和连续缴费的时间综合判断。参保职工生育当月已缴费并且生育时连续缴费满1年的，可按规定领取生育津贴;职工生育当月已缴费但生育时连续缴费不满1年的，可延续缴费至满1年后，按规定补领生育津贴。参保职工生育津贴支付期限为：符合生育津贴领取条件的享受98天生育津贴；难产的增加15天生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天生育津贴。怀孕未满4个月流产的享受15天生育津贴；怀孕4个月(含4个月)以上流产、引产的享受42天生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。

5.关于98天生育津贴之外的2个月生育产假工资的相关政策依据？

答：目前我市执行的女职工产假天数由国家规定产假天数与《山东省人口与计划生育条例》中规定的增加产假天数（60日）组成。《山东省人口与计划生育条例》中规定“符合法律和本条例规定生育子女的夫妻，除国家规定的产假外，增加产假六十日，并给予男方护理假七日。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。”据本条规定，我市参保女职工国家规定产假期间生育津贴由生育保险基金支付，按照职工所在用人单位上年度平均工资计发；“增加的产假、护理假”部分，视为出勤，应由用人单位支付工资及福利待遇。

医疗救助待遇

医疗救助对象范围。救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

医保帮扶对象居民医保参保分类资助政策。对特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇），政府按照二档650元缴费标准给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按一档450元缴费标准给予定额资助。

增强大病保险梯次减负功能。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口纳入大病保险补偿范围的医疗费用，按参保类型实行相应倾斜支付政策，个人负担的合规医疗费用（含住院费用、职工门诊慢特病、居民特定门诊慢特病费用、高值药品费用）起付标准统一为9000元，9000元以上（含）、10万元以下的部分，职工和居民分别给予75％、65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分，职工医保统一给予85％补偿，居民医保分段执行：10万元以上（含）、20万元以下的部分给予70%补偿，20万元以上（含）、30万元以下的部分给予75％补偿；30万元以上（含）的部分，职工和居民分别给予95%、80％补偿，补偿费用均不设定最高支付限额。职工和居民医保大病保险特药费用均不设起付线，支付比例统一为80%，年度最高支付限额40万元。

医疗救助费用保障范围。救助对象在定点医疗机构发生的住院、门诊慢特病、高值药品费用，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称“政策范围内个人负担费用”）纳入医疗救助范围。分类分层确定医疗救助标准。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口医疗救助不设年度起付标准，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用部分按70%比例救助，年度累计救助限额7万元；对“三重制度”保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元的部分按70%比例给予再救助，年度累计救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过3000元的部分按50%的比例给予救助，年度累计救助限额1万元；对“三重制度”保障后，政策范围内个人负担医疗费用超过1万元的部分按70%的比例给予再救助，年度累计救助限额1万元。

建立因病致贫重病患者依申请救助机制。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度累计救助限额5万元。政策范围内个人负担费用可追溯至申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。

异地就医相关政策及办理流程

异地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。跨省及省内跨市异地就医直接结算的医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策。

    异地长期居住人员办理了长期异地居住（6个月及以上）备案的参保人员，在备案地联网医疗机构持卡（码）就医直接结算医疗费用，医保待遇与在参保地就医相同，不降低报销比例。办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，在居住地就医发生的符合政策规定的医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销；在备案的长期居住地以外（含参保地）就医，按临时外出就医政策执行。

临时外出就医人员备案不再要求提供转诊转院证明、急诊证明等材料。参保人员临时外出就医发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例统一为10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的报销比例报销。

办理流程：

1.掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），省内和跨省异地就医可“鲁医保”或“威海医保”小程序办理，办理进度、是否审核通过可以通过“鲁医保”、“威海医保”、“国家医保服务平台”查询。

2.现场办理：通过各区市医保经办机构或医院工作站办理。

3.备案变更：通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP/“鲁医保”或“威海医保”小程序-备案记录查询-取消备案/信息变更，重新备案即可。通过其他途径办理的，可通过各区市医保经办机构大厅窗口办理。

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“威你保”是我市政府引导支持的城市定制型商业医疗保险，与我市基本医疗保险有效衔接，以百元普惠的价格撬动百万高额保障，聚焦参保人重特大疾病医疗风险，减轻重病患者家庭负担。自2021年推出以来，累计超过125万人次投保，减轻群众负担约1亿元，已惠及4.19万人次，单人累计最高赔付145万元。发挥了“花小钱、保大病”的兜底保障功能，“患病时有保障,无病时享服务”，给予了威海市民实实在在的帮助和呵护，成为威海家庭必不可少的“健康守护伞”。投保期：每年9月份至12月底。市域内住院就医费用实现“一站式”结算，减轻参保人跑腿垫资压力。

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