居民基本医保普通门诊保障待遇

参保居民可以在我市乡镇卫生院、社区卫生服务中心、非延伸举办的社区卫生服务站中选择一家定点医疗机构作为本人的普通门诊待遇定点管理机构。参保居民在本人待遇定点机构以及异地就医门诊发生的符合规定的药品费用、门诊以针灸为主（认定标准为患者一个结算周期内，针灸类治疗费用应高于其它中医特色疗法治疗费用）治疗规定病种发生的符合规定的费用、一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本）；8周岁及以下参保儿童门诊治疗规定的小儿推拿类疾病发生的符合规定的中医适宜技术费用（不含检验检查费用）纳入普通门诊保障范围。

1个自然年度内的起付标准累计计算，达到规定的相应级别医疗机构起付标准后不再计算。参保居民普通门诊医疗费用的年度支付限额（起付标准以上合规医疗费用额），按一档缴费的为200元，按二档缴费的为400元。未成年居民按一档缴费居民的标准享受普通门诊待遇。   

参保居民年度内符合条件但未享受普通门诊待遇的，下一年度普通门诊医疗费用的基金支付比例相应提高1个百分点；年度内发生的普通门诊医疗费用未超过年度支付限额50%(含)的，下一年度的支付比例相应提高0.5个百分点。提高的基金支付比例累计不超过5个百分点。参保居民享受了激励待遇的，激励待遇重新计算。参保居民变更参保类型，获得的激励待遇不随之转移。

居民基本医保住院待遇

我市参保居民基本医疗保险住院起付标准为一级医院300元、二级医院500元、三级医院800元，在一个自然年度内，参保居民第一、二次住院设起付标准，从第三次住院起不设起付标准。超过起付标准部分分段设置报销比例，详见下表：

居民大病保险保障待遇

1.住院医疗费待遇。参保居民发生的住院（含特定门诊慢特病）医疗费用，经居民医保报销后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准（1.8万元）的部分，由居民大病保险再按比例给予报销。超过起付标准至10万元以下的部分给予60%补偿；10万元（含）以上、20万元以下的部分给予65%补偿；20万元（含）以上、30万元以下部分给予70%补偿；30万元（含）以上的部分给予75%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。

2.大病保险特药待遇。参保人员使用大病保险特药的费用，仍实行单独支付政策，起付标准2万元，2万元（含）以上部分的补偿比例80%，一个医疗年度内的每人最高补偿额度40万元。

3.罕见病待遇。对患戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病且符合待遇享受规定条件的参保人员，使用我省确定特效药品的费用，实行单独支付政策:起付标准2万元，2万元（含）以上、40万元以下的部分给予80%补偿，40万元（含）以上的部分给予85%补偿，一个医疗年度内每人最高给予90万元补偿。

居民基本医保门诊慢特病保障待遇

符合条件的参保居民可享受门诊慢特病医疗待遇，包括普通门诊慢特病和特定门诊慢特病。

1.普通门诊慢特病。起付标准为100元，起付标准以上的费用报销比例为60%，按一档、二档缴费的，年度支付限额分别为500元、1000元。其中高血压、糖尿病非胰岛素治疗一级医疗机构不设起付标准、报销比例70%（基层75%），合并高血压、糖尿病非胰岛素治疗患者年度最高支付限额一档缴费1000元、二档缴费1500元。

2.特定门诊慢特病。起付标准为300元，超过起付标准的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算，支付比例按住院医疗费用支付比例报销。参保居民特定门诊慢特病的年度支付限额（起付标准以上合规医疗费用额），按本人实际备案的门诊慢特病病种的年度费用标准计算。参保居民备案两个及以上病种的，年度支付限额以备案病种中年度费用标准最高的病种为基数（最多不超过3个病种），按年度支付限额=第一病种年度费用标准+第二病种年度费用标准的50%+第三病种年度费用标准的40%之和确定。其中儿童脑瘫、肢体残疾、孤独症、智力残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、尿毒症门诊透析、器官移植抗排异治疗、白内障等病种待遇按原政策执行，不参与计算年度支付限额。其中慢性肾功能衰竭门诊透析及器官移植手术后抗排异治疗实行定额结算，报销比例为80%；严重精神障碍患者不设门诊慢特病起付标准，参保居民在二级医疗机构治疗一档缴费报销比例70%，二档缴费4万元以内报销比例75%、4万元以上报销比例80%；肺结核、肺外其他部位结核、耐多药结核和广泛耐药结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化6个病种患者，按一档缴费的报销比例二级医疗机构65%、三级医疗机构60%，按二档缴费的4万元以内部分医疗费用的报销比例二级医疗机构70%、三级医疗机构65%，4万元以上部分报销比例二级医疗机构70%、三级医疗机构70%。

跨省直接结算的门诊慢特病10种：高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿性关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。

居民生育医疗待遇

参保居民生育时已连续缴费1年以上且正常享受生育当年居民基本医疗保险待遇的，按规定享受孕期检查费和生育医疗费待遇。孕期检查费待遇标准为800元/人，生育医疗费待遇为3000元/人。参保人员实际发生的生育医疗费用高于规定标准的，医保基金按规定标准支付，低于规定标准的，按实际发生费用支付。

医疗救助待遇

医疗救助对象范围。救助对象包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称“因病致贫重病患者”）。具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

医保帮扶对象居民医保参保分类资助政策。对特困人员（孤儿、事实无人抚养儿童参照特困人员享受待遇），政府按照二档650元缴费标准给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象按一档450元缴费标准给予定额资助。

增强大病保险梯次减负功能。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口纳入大病保险补偿范围的医疗费用，按参保类型实行相应倾斜支付政策，个人负担的合规医疗费用（含住院费用、职工门诊慢特病、居民特定门诊慢特病费用、高值药品费用）起付标准统一为9000元，9000元以上（含）、10万元以下的部分，职工和居民分别给予75％、65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分，职工医保统一给予85％补偿，居民医保分段执行：10万元以上（含）、20万元以下的部分给予70%补偿，20万元以上（含）、30万元以下的部分给予75％补偿；30万元以上（含）的部分，职工和居民分别给予95%、80％补偿，补偿费用均不设定最高支付限额。职工和居民医保大病保险特药费用均不设起付线，支付比例统一为80%，年度最高支付限额40万元。

医疗救助费用保障范围。救助对象在定点医疗机构发生的住院、门诊慢特病、高值药品费用，经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人自付部分，以及基本医保、大病保险年度起付线以下和最高支付限额以上的费用（以下统称“政策范围内个人负担费用”）纳入医疗救助范围。分类分层确定医疗救助标准。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口医疗救助不设年度起付标准，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用部分按70%比例救助，年度累计救助限额7万元；对“三重制度”保障后，政策范围内个人负担费用超过5000元的部分按70%比例给予再救助，年度累计救助限额2万元。对低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过3000元的部分按50%的比例给予救助，年度累计救助限额1万元；对“三重制度”保障后，政策范围内个人负担医疗费用超过1万元的部分按70%的比例给予再救助，年度累计救助限额1万元。

建立因病致贫重病患者依申请救助机制。对经认定符合因病致贫重病患者医疗救助待遇条件的，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担费用超过1万元的部分，按60%的比例给予救助，年度累计救助限额5万元。政策范围内个人负担费用可追溯至申请之月前12个月，一次身份认定享受一个医疗年度救助待遇和救助限额，一个年度内不得重复申请。

异地就医相关政策及办理流程

异地就医分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。跨省及省内跨市异地就医直接结算的医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策。

    异地长期居住人员办理了长期异地居住（6个月及以上）备案的参保人员，在备案地联网医疗机构持卡（码）就医直接结算医疗费用，医保待遇与在参保地就医相同，不降低报销比例。办理备案后在长期居住地就医，一次备案长期有效，在居住地就医发生的符合政策规定的医疗费用，按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的政策报销；在备案的长期居住地以外（含参保地）就医，按临时外出就医政策执行。

临时外出就医人员备案不再要求提供转诊转院证明、急诊证明等材料。参保人员临时外出就医发生的符合政策规定的医疗费用，个人首先负担比例统一为10%，剩余部分按在我市同级别医保定点医疗机构治疗的报销比例报销。

办理流程：

1.掌上办理：参保人可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地就医备案申请”自助办理备案（仅限跨省异地就医），省内和跨省异地就医可“鲁医保”或“威海医保”小程序办理，办理进度、是否审核通过可以通过“鲁医保”、“威海医保”、“国家医保服务平台”查询。

2.现场办理：通过各区市医保经办机构或医院工作站办理。

3.备案变更：通过国家医保服务平台APP办理的长期异地就医备案满6个月以上后需要变更备案的，可通过国家医保服务平台APP/“鲁医保”或“威海医保”小程序-备案记录查询-取消备案/信息变更，重新备案即可。通过其他途径办理的，可通过各区市医保经办机构大厅窗口办理。

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